Введение.
Антикоагуляция необходимая часть диализного процесса и наша задача состоит в том,чтобы избежать коагуляции крови внутри экстракорпорального контура,так как даже незначительное формирование фибрина внутри диализатора будет препятствовать хорошему удалению уремических токсинов,может привести к тромбозу всей системы,с последующей ее заменой и кровопотери. В качестве противосвертывающего средства используется в гемодиализе гепарин.Гепарин имеет множество положительных характеристик:немедленный результат,непродолжительное действие,возможность нейтрализовать протамином сульфатом ,большой накопленный опыт при клиническом использовании в течении многих лет /5/.В процессе его применения были зарегистрированы следующие нежелательные эффекты:необходимость длительгой компрессии в месте инъекции после гемодиализа,изменения в метаболизме липидов, увеличение уремического остеопороза, редко некроз кожи после подкожного введения /15/.
Оральные противосвертывающие средства вообще непригодны для использования в диализе из-за их позднего начала действия с продолжительным плохо контролируемым эффектом /3/.
Новые синтетические ингибиторы тромбина в ранних стадиях клинического исследования,а препарат простациклин может предотвращать начальную активацию тромбоцитов,вызванную их взаимодействием с мембранной и магистралями,но он не препятствует возникновению тромбинов /3/.
Заслуживают внимания низкомолекулярный гепарины.Разные НМГ одинаково эффективны,хотя накопленный опыт их использования пока небольшой.Поэтому нам бы хотелось привести результаты наших наблюдений при работе с Ф в течении 1997 года.
Материалы и методы.
Исследования проводились в отделении гемодиализа Ульяновской областной клинической больницы №1 /Россия/ у 92 пациентов в возрасте от 16 лет до 69 лет с болюсным введением F с подобранной индивидуально дозировкой в заваисимости от веса тела и гематокрита от 7500 AXaICU до 15000 AXaICU,находящихся на программном гемодиализе с использованием полисульфоновых мембран F6HPS /Fresenius/, бикарбонатного гемодиализа, эритропоэтина /Ерrex Cilag/, с продолжительностью сеанса 4 часа.Было проведено 3500 гемодиализов и гемофильтраций.Исследовались: время прижатия артериального и венозного доступов для остановки кровотечения по отдельности,уровень АIII /кинетический тест на биохимическом анализаторе Хитачи/,тромбиновое вемя/ТТ/-коагулометрический метод,частично активированное тромбиновое время/АЧТВ/-коагулометрический метод,фактор Х/коагулометрический метод/,продукты деградации фибриногена/ПДФ/-метод латекс агглютинации.Измерение биохимических показателей проводилось в начале ,в середине и в конце процедуры.
Результаты исследования.
Мы получили следующие результаты исследования при проведении 3500 гемодиализов и гемофильтраций/данные приведены в таблице №1/,
В течение наблюдения не было отмечено геморрагических осложнений. Уровень Анти - тромбина III несколько повышался к концу диализа, однако был в пределах нормы/рис.3/
Тромбиновое время (ТТ) - повышалось в 2 раза к 2 часу диализа, возвращалось к норме после диализа/рис.4/ Аналогично изменялось АЧТВ - частично активированное тромбиновое время/рис.5/ Фактор Х снижался к 120 минуте диализа, однако, к концу диализа возвращался к исходному уровню/рис.6/.ПДФ - продукт деградации фибриногена несколько увеличивался к 120 минуте, возвращался к концу диализа к исходному уровню./рис.7/. Не было отмечено изменений со стороны клеток крови и тромбоцитов при использовании фраксипарина. Время прижатия места пункции иглой (СТ) было несколько выше в артериальной точке чем в венозной. Последнее связано с особенностью пункции фистулы, по-видимому.
Несколько более высокое использование доз фраксипарина на кг веса объясняется использованием у больных эритропоэтина.
Из осложнений, которых было 0,6% следует отметить тромбоз диализатора, тромбоз мембраны. Эти осложнения были на этапе освоении препарата в первую неделю, диареи у 2-х больных, высокой температуры (ОРВИ).
Отмечено 2 случая длительного неостанавливающегося кровотечения из места пункции фистулы, обусловленного приемом пациентом аспирина.
Обсуждение
Мы провели обзор доступной литературы разных зарубежных авторов за период 1986-1997 гг. по применению низкомолекулярных гепаринов,учитывая малое количество информации по данной проблеме в отечественных изданиях.
За последние 15 лет наши знания относительно гепарина значительно подвинулись вперед и стало ясно,чтобы достигнуть более полного эффекта небходимо использовать леполимеризованные или фракционированный препараты гепарина,имеющие узкий диапазон молекулярного веса от 2000 до 9000/средний 4000-6000//5/.НМГ имеет эффективные антитромбические свойства и успешно используется как противосвертывающее средство в течении ГД/5,15/.Использование НМГ в ГД показало,что эффективен как и Г в предотвращении формировании формирования фибрина в экстракорпоральном кровообращении в течении ГД/3,5,15,22/.НМГ может безопасно применяться в виду однократных инъекций с небходимостью подбора дозировки только в случае образования тромба/20/,так и дробно/3,22/.Подбор дозировки к Г производится за три месяца,а Ф за 7 дней/19/.Фраксипарин является гепарином с низкомолекулярной массой,полученной деполимеризацией стандартного гепарина.это глюкозоаминогликан с молекулярной массой 4500 дальтон,обладает немедленным пролонгированным антитромботическим действием.
Фармакокинетический профиль Ф позволяет болюсной дозе проводить гемодиализ до 4 часов,при увеличении времени диализа возможно дополнительное введение меньшей дозы.Наиболее важное свойство Ф- длительный период полураспада/приблизительно в два раза больше,чем Г у пациентов с нормальной функцией почек/Lindhoim 1985,Bratt 1985/.
Однократная доза Ф 10000 AXaICU/150AXaICU/кг/ эффективна в предотвращении тромбообразования в течении 4-х часового ГД и обладает хорошей переносимостью,устраняет проблему контроля коагуляции без потери эффективности диализа /7/.
При использовании дозы 250 AXaICU/кг не наблюдалось никаких кровотечений/17/.В 90 % отличная антикоагуляция у пациентов с высоким риском кровотечения.Тромбоз в эксракорпоральной системе отмечался 1,59% случаев/5/.
Nurmohamed рекомендовал назачение Ф в зависимости от веса и гематокрита
при Ht
>
0,3
доза из расчета 200 AXaICU/кг
при Ht
<
0,3
доза из расчета 150 AXaICU/кг
Если в экстракорпоральном контуре происходило тромбирование,то в последующих диализах проводилось титрование доз с шагом 50 AXaICU/кг//22/.
Lins в своих исследованиях отмечает,что непрерывное или дробное введение Г и постоянный контроль АРТТ ведет к неудобству пациентам и медицинскому пациентам/16/.
Schreder и его коллеги отметили,что риск потери крови в течении диализа с НМГ снижен.Он не отмечал никаких кровотечений в течении 12 месяцев/5/.Отмечалось увеличение во времени интервала между переливанием крови и разница между Г и НМГ статистической значимости р < 0,05/2,71% против 3,85%/.Причина-скрытые потери крови ниже у НМГ,так как Ф слабо воздействует на функцию тромбоцитов.Клиническое и экономическое преимущество связано со снижением переливания крови и передачи гепатита/5/.
В диализе наиболее общая проблема кровотечения-чрезмерное кровотечениу из участков пункции иглы.Эта причина потери крови,требующая длительного компрессионного времени для остановки кровотечения,приводящая к раздражению пациентов и персонала.Anastassiades и авторы показали уменьшение компрессионного времени для венозного участка в сравнении с Г и никакого различия на артериальном участке/14/.Среднее время прижатия 4,5 минуты у Ljugberg/15/.
Имеет ли преимущество НМГ к Г в отношении уремической дистрофии остается сомнительным.Хотя риск гепаринизированного остеопороза может быть уменьшен,используя НМГ отмечают некоторые авторы/10,15/.НМГ производят значительные меньшие потери кальция.
Schrader отметил увеличение уровня триглицеридов/р < 0,05/ при использовании гепарина после 6 и 12 месяцев у 19 пациентов.Уровень триглицеридов при использовании НМГоставался постоянным/5/.Имеются данные о значительном снижении холестерина и триглицеридов сразу же после начала терапии НМГ во время ГД /рис.1,2//2/.Deuber и Yang отмечают снижение риска сосудистых осложнений при применении F,особенно у диабетиков/5,11/.
П.Ставрев,Л.Пейчев приводят данные,что в результате применения Ф у 2100 пациентов вместо Г у 2100 пациентов находящихся на гемодиализе в Болгарии даст экономию средств бюджета здравоохранения в размере 402 948 долларов в год/4/.
Выводы.
Использование фраксипарина как болюсной дозы, является эффективным в предотвращении коагуляции в экстракорпоральной системе, хорошо переносится пациентами, доза подбирается в зависимости от веса и гематокрита пациента, отсутствует потребность в контроле АРТТ, при этом отмечается низкий риск геморрагий,уменьшается потребность в переливании эритроцитов и улучшаются метаболические эффекты липидов.
