Ульяновская областная клиническая больница №1, отделение гравитационной хирургии крови (Россия)
Диализ и другую почечно-заместительную терапию можно отнести к агрессивным методикам, применяемым в медицине. Добиваясь положительного эффекта от лечения мы одновременно вынуждены вмешиваться в равновесие внутренней среды человеческого организма.
Субстанции, которые перед процедурой находятся в нормальных числах, должны оставаться такими же и после ее окончания и в то же время субстанции, которые выше нормальных показателей, должны удаляться до требуемых цифр. В здоровом организме, при нормальной почечной функции имеет место идеальная балансировка. Диализ приводит к изменению в сторону уменьшения или увеличения определенных субстанций. Любое неправильное вмешательство в водно - электролитное пространство через неадекватное удаление объема жидкости или натрий в конечном итоге приводит к диализным осложнениям, которые можно разделить на две группы.
Неадекватное удаление воды:
Гипотония.
Гипертония.
Сердечная астма.
Неадекватное удаление натрия:
Дисэквилибриум.
Судороги.
Головные боли.
Поэтому для того, чтобы избежать эти различные осложнения у пациентов, находящихся на диализе, мы должны в процессе лечения эмпирически подобрать "сухой" вес пациента и желательно каждый раз иметь данные об электролитах в сыворотке в междиализный период. Учитывая то, что применяемый концентрат для диализной жидкости готовится заранее и используется у пациента постоянно на протяжении определенного промежутка времени, мы не имеем возможности быстро среагировать на изменение электролитов в крови и чрезмерное увеличение жидкости по сравнению с "сухим" весом.
Если у больных с ХПН мы постоянно стремимся к уменьшению калия в сыворотке, так как в случае почечной недостаточности имеет место или гиперкалиемия, или нормокалиемия, близкая к верхней границе нормы, то при корректировке натрия мы можем испытывать определенные трудности, которые в конечном итоге влияют на невозможность удаления жидкости из кровеносного русла без отрицательных последствий. Один и тот же пациент, приходящий на диализ, имеет разные показатели натрия в сыворотке ( от уменьшения показателей до увеличения ), причем это не корригируется какими-либо рекомендациями в диете или применением специальных препаратов, независимо от показателей натрия в конце процедуры после предыдущего диализа. Нами в отделении были проведены обследования у 24 пациентов в течение 179 гемодиализов, когда до процедуры и после процедуры проводилось лабораторное определение натрия, калия в сыворотке и гематокрита. Данные исследования не позволили нам распределить исследуемых пациентов по определенным группам в зависимости от натрия в крови ввиду того, что одного и того же пациента можно было отнести в один диализ с нормальным натрием , в другой раз - с гипонатриемией или гипернатриемией. Поэтому стандартный натрий в концентрате может привести к ненужным последствиям после диализа. Данные исследований приводят такие показатели: изменение натрия плазмы в конце диализа по сравнению с натрием до диализа больше чем 5 ммоль/л, даже в пределах нормальных показателей, повышают вероятность осложнений ( Maim Н., Stiller S., Gurich G., 1984).
Следовательно, наша цель во время проведения гемодиализа достичь того, чтобы с помощью корректировки натрия в диализной жидкости достичь влияния на натрий в сыворотке крови без больших колебаний и с помощью изменения натрия достичь более "мягкой" методики получения ультрафильтрата, достигая перемещения воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло без достижения гиповолемии, тем самым избегая гипотонии. Низкий натрий в конце процедуры приводит к гипотонии, а высокий натрий - приводит к жажде у пациента и пациент вынужден сразу после диализа принимать большой объем жидкости, чтобы тем самым компенсировать "приобретенный" натрий и привести его к нормальным цифрам, разбавив водой. В пример можно привести исследования, когда у пациента с сухим весом 69,3 кг изменение натрия с 135 ммоль/л перед диализом до 145 ммоль/л в конце диализа приведет к потребности к получению воды в объеме 2,98 литров.
Данная ситуация чаще всего возникает при введении 10% хлористого натрия по 10,0 мл (однократно или двукратно) для компенсации гипотонии, возникающей у пациента во второй половине гемодиализа в ответ на большую ультрафильтрацию и изменение концентрации натрия в плазме.
Для того, чтобы по возможности избежать больших осложнений и сделать проведение гемодиализа "комфортным", фирмой "Fresenius" выработана своя концепция по применению профилей ультрафильтрации и натрия.
Профиль способствует перемещению жидкости между внутриклеточным и внеклеточным пространством. Перераспределение жидкости должно компенсировать возникающую гиповолемию.
Профиль имеет прямое воздействие на центры кровообращения ЦНС по геморецепторам.
Профиль устанавливается так, чтобы после диализа достигнуть концентрацию натрия такую же как в сыворотке у пациента перед диализом.
Временное повышение межклеточной концентрации натрия, которое достигается профилированием во время диализа, к концу диализа полностью компенсируется.
Уменьшение концентрации натрия должно происходить без (или с малой) ультрафильтрации.
Пациенты в первые два часа лучше переносят более высокую ультрафильтрацию, чем в конце терапии.
Временное повышение концентрации натрия ведет несмотря на продолжение ультрафильтрации к уменьшению осложнений во время диализа (клинический опыт).
"Fresenius" использует в своих методиках, так называемый, эффект объема. Доказано, что повышение натрия во внеклеточном пространстве на 1 ммоль/л ведет к повышению внеклеточного объема в целом на 130 мл, если EZV среднем 10 литров.
Учитывая соотношение между интерстициальным и внутрисосудистым объемом во внеклеточном пространстве, то это означает увеличение объема во внутрисосудистом пространстве в объеме крови до 30 мл.
Так как профиль можно изменить только в несколько единиц ммоль/л концентрацию натрия во внеклеточном пространстве, то эффект объема натрий-профиля по сравнению с действием ультрафильтрации будет маленьким.
Отнятие 1 литра ультрафильтрата ведет к уменьшению объема крови по величине от 200 до 300 мл. В среднем потеря жидкости во время диализа составляет около 3 литров. Это ведет к уменьшению объема крови через ультрафильтрацию от 600 до 1000 мл. Используя во время диализа общее терапевтическое рациональное изменение концентрации натрия от 5 ммоль/л, потерям объема крови через ультрафильтрацию (600 до 1000 мл) противостоит выигрыш объема через внутрибассейновые передвижения жидкости от 150 до 200 мл.
Стабилизирующее кровяное давление действие профиля ультрафильтрации изолировано и в комбинации с профилем натрия уже доказано эмпирически.
Имеется ряд работ по изучению данной проблемы. Так HJ. Denber, W. SchuIz (3-й медицинской клиники Бам Берга и института нефрологии и остеологии) приводят такие данные, что применяемая в практическом диализе у пожилых пациентов профилей натрия и ультрафильтрации на аппаратах 4008Е "Fresenius" удалось достичь увеличения АД от 140 до 170мм рт.ст., уменьшить частоту сердечных сокращений со 121 до 107.
В диализном центре Ульяновской областной клинической больницы №1 в 1998 году применялось моделирование кинетики натрия и ультрафильтрации в течение 11 месяцев с целью исследования данной методики при лечения больных на гемодиализе.
Отмечен положительный эффект у большинства пациентов. У 12 пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе с помощью монитора Life Scope 8 снимались показания частоты сердечных сокращений и АД и лабораторное исследование электролитов сыворотки (калий, натрий / и гематокрит на биоанализаторе "Fresenius" каждые 30 мин во время ГД при общем количестве сеансов ГД 161). Пациенты отбирались в зависимости от исходной концентрации натрия в сыворотке крови и показателей АД. Применялись профили 1,3,5 со стартовым натрием от 145 до 151 ммоль/л и с концентратом диализата от 138 до 141 ммоль/л.
Мы отмечали положительный эффект у пациентов с гипотонией и нормальным АД и ультрафильтрацией до 4,5 литров. Плохая переносимость проведения ГД с профилем натрий и НР отмечалась у пациентов с гипертонией перед ГД несмотря на разное варьирование показаний натрия и различных профилей, у пациентов в первые часы ГД отмечалось увеличение гипертензии.
По сравнению с контрольной группой уменьшилось на 55% количество осложнений (судороги, гипотония, головная боль) и в сыворотке крови после окончания диализа не отмечалось большого расхождения концентрации натрия до начала процедуры и после ( в среднем от 138 до 141 ммоль/л).
На основе собственных наблюдений и руководствуясь работами зарубежных коллег, мы пришли к выводам, что при частом дезэквилибриуме - синдроме лучше применять профили ультрафильтрации и натрия №1 или №2.
При гипотонической симптоматике следует предпочитать профили №5 или №6.
Профили №3 или №4 более оптимальны и предпочтительны при комбинации осложнений или неясности первопричин осложнений.
Применение "Fresenius" - профиля уменьшает или устраняет нежелательные побочные действия во время диализа из-за следующих причин:
Профиль не должен приводить к перенасыщению натрия пациента в конце гемодиализа.
У пациента должна стабилизироваться концентрация натрия в сыворотке после диализа, что не должно приводить к принудительному приему воды после процедуры.
К устранению диализных осложнений должно приводить применение нужного профиля, нужного веса, поиск высокого натрия перед установкой профиля и клинически - физиологической ультрафильтрации у пациента при разных параметрах натрия сыворотке крови у пациента (гипонатриемия, нормонатриемия, гипернатриемия).
Профили без балансовой нейтрализации, как они сегодня чаще применяются, имеют такой же эффект, как инъекции гипертонического раствора. Они ведут пациента к перегрузке натрия, только с другой кинетикой.
Чтобы миновать недостатки такой перегрузки натрия и уменьшить осложнения во время диализа, Fresenius - профиль устроен так, чтобы по отношению концентрации натрия в плазме, которая вытекает из градиентов между преддиализной концентрацией сыворотки пациента и концентрацией натрия диализной жидкости, у пациента не прибавляет натрий , не отнимает. Но во время диализа, а именно, когда это необходимо, через профиль повышают концентрацию натрия в плазме.
У одного "стабилизирующегося" через профиль пациента постдиализное значение натрия в сыворотке может быть достигнуто в нормонатриемической области, в то время как пациент, который "стабилизирован" инъекцией поваренной соли, покидает диализ с гипернатриемическим значением.
Если вышеупомянутый пациент покинул бы диализ с постдиализной концентрацией натрия в плазме 140 ммоль/л, а не 145 ммоль/л, то он должен был бы по расчетам принять только половину жидкости употребить (1,48 л), чтобы вернуть свое преддиализное значение натрия в сыворотке 135 ммоль/л.
Как профиль натрия, так профиль ультрафильтрации устроены так, чтобы во время диализа увеличивать поток жидкости в сосудистое пространство и способствовать уменьшению сосудистой гипотонии.
Этот эффект профилейнатрия и ультрафильтрации во время диализа можно доказать измерением изменения объема крови.
Ультрафильтрация может падать линейно, ступенчато или быть средней.
Если у пациента во время диализа с профилем появляются такие симптомы как пунцовая голова, быстрый подъем АД и недомогание, то нужно пересмотреть и проверить величину градиентов натрия между сывороткой и диализной жидкостью. В большинстве случаев такие симптомы из-за большого перепада концентрации натрия, так что общее изменение натрия в сыворотке крови пациента превысило 5 ммоль/л. В этом случае градиент концентрации натрия нужно уменьшить.
Чаще всего причины осложнений слишком высокая ультрафильтрация по профилю и возникает при большой общей ультрафильтрации и когда время ГД не продлевается. В таком случае рекомендуется лишь прекратить ультрафильтрацию - профиль и проводить дальше натрий - профиль, так как только при натрий - профиле имеется требуемый нейтралитет баланса.
Требуется заметить какая ультрафильтрация у пациента при постоянных значениях допускается и какое извлечение при лечении профилем допускается. В случае, когда ультрафильтрация по профилю высокая, так как уходящая масса воды высокая, должно продлеваться диализное время, так как в таких условиях профиль может не давать хороший эффект, так как большая ультрафильтрация вызывает выраженное уменьшение объема крови.
Профили ультрафильтрации и натрия Fresenius снижают вызванные лечением постдиализные изменения в крови и помогают устранять диализные осложнения, вызванные частично перемещением потоков жидкости между внеклеточными и внутриклеточными пространствами, изменением баланса натрия крови и требующее апликации натрия для исключения.
"Profile sind Reine Wundermittel, aber eine smnvolle Erweiterung lhrer Therapiemoglichkeiten" ( Dr.B. Reinhardt) - Профиль - не чудесное средство, но осмысленное применение расширяет терапевтические возможности.
Литература:
Ильин А.П., Мастыков В.Э., Захаров Ю.Н., Борисов В.В., Степанов П.В., Тимаева В.И. Опыт применения профиля натрия и ультрафильтрации на аппаратах "Fresenius 4008 Е".
Schultze, G., H. H. Abel: Fitissigkeitsdyнатрийmik und Kreislaufregulation bei termiнатрийler Niereninsuffizienz. Dialyse-Jourнатрийl 27 ( 1989) 2 - 8.
Heineken. F. G.: Intercompartmental fluid shifts in hemodialysis patients. Biotechnology Progress. 1987. 3. s69-73.
Mann. H.. Stiller. S.. GLirich. G.: EEG-Studien zur Pathogenese des Dysaquilibrium sysndroms. Nieren- und Hochdruckkrankheiten. Jahrgang 13. Nr. 6/1984. S. 186-190.
Petitclerc. '.. Jacobs. '.: Dialysis sodium concentration: what is optimal and can it beindividualized? Nephrol Dial Transplant 1995: Editorial Comments.
Bauen H.. Franz. H.. E.: Influence of Variation of Ultrafiltration Rate on Cardiovascular Stability during Dialysis. Contrib Nephrol. Basel. Karger, 1989. vol 74, pp 154 -158.
Perrone. ‚.: Evidence of Fluid Shifts during Dialysis Sessions with Sodium and Ultrafiltration Profiles. Contrib Nephrol. Basel. Karger. 1989. vol 74. pp 191 - 199.
