Ульяновский диализный центр

ОПЕРАТИВНЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ПРИ ГЕМОДИАЛИЗЕ.

        До недавнего времени ряд авторов рекомендовал выполнять подключичную катетеризацию в качестве доступа для начала гемодиализа, особенно у пожилых пациентов.
  Cimcochowski (14) показал, что у 50 % пациентов с подключичным доступом ангиографически были выявлены стриктуры подключичной вены. При катетеризации внутренней яремной вены стриктуры не обнаруживались, независимо от возраста и пола пациентов. Поэтому внутренний яремный доступ предпочтителен перед подключичным для проведения длительной почечной заместительной терапии (ПЗТ) (9).
  Первичная АВФ при ГД эффективнее сосудистого трансплантата из-за возможности возникновения проблем с инфицированием и тромбообразованием последнего (17). До "созревания" АВФ проходит срок по меньшей мере 6-8 недель. Артериосклероз часто препятствует формированию сосудистого доступа у пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом (27). Около 25 % всех осложнений АВФ происходит в первый месяц, что чаще всего связано с неадекватностью венозного размера или недостаточно быстрого "созревания" фистулы (24, 30).
  Инфицирование АВФ возникает весьма редко, локализуется преимущественно в месте пункции; достаточно легко поддается лечению местными антисептиками и антибиотиками. Сосудистый доступ у пациентов старше 55 лет должен быть выполнен как можно раньше (11). Пожилые пациенты имеют более хрупкие сосуды, а также тенденцию к более медленному заживлению послеоперационной раны. Поэтому, первичная АВФ у пациентов старше 55 лет может потребовать несколько месяцев для адекватной разработки. Последняя выполняется с использованием жгута и упражнением пациента с резиновым шариком, что стимулирует увеличение кровотока в фистуле (10).
   При гемодиализе важно избегать развития гипотонии и гиповолемии и стремиться нормализовать функциональное состояние кровообращения в течение и после создания сосудистого доступа. У пожилых пациентов, склонных к тромбофилии, имеется повышенный риск тромбирования сосудистого доступа и/или возникновения сердечно-легочных осложнений из-за небольшой потери крови при формировании АВФ. Поэтому необходимо быстро возмещать интраоперационную потерю крови.
  Всегда следует помнить о проблеме "сухого веса" и возможности тромбоза АВФ. Уменьшение "сухого веса" пациента, которое может возникать в связи с жаркой погодой, диареей, рвотой, лихорадкой, часто является причиной нарушения кровообращения в АВФ у пациентов, находящихся на программном ГД. При выраженной дисфункции миокарда для обеспечения адекватности кровотока в АВФ необходимо стабилизировать артериальное давление на более высоком уровне (в пределах верхних границ нормы).
  Протезные трансплантаты дают высокий процент осложнений у пожилых пациентов (27). Исключение составляют аллотрансплантаты большой подкожной вены бедра.
  Отмечена корреляция между возрастом и осложнениями в синтетическом трансплантате у пациентов без сахарного диабета.
  У больных с сахарным диабетом осложнения в АВФ возникают раньше и не зависят от возраста пациента (30).
   Наиболее частыми причинами компликации синтетических трансплантатов являются сосудистый стеноз, тромбоз и локальная инфекция (24). Постоянный двухпросветный силиконовый катетер может быть использован в качестве предварительного или постоянного доступа у пациентов с частым инфицированием места пункции АВФ, тромбозом, а также, если возникают нежелательные гемодинамические изменения после формирования АВФ или протезного трансплантата.
  Силиконовые катетеры показаны при невозможности формирования доступа из-за проблем с морфологией периферических сосудов или в случаях, когда уже были использованы все места для формирования доступа или при невозможности проведения перитонеального диализа.
Рисунок 1. Формирование артерио-венозной фистулы.

  Особенности формирования и продолжительности функционирования АВФ (рис. 1) у наших больных отражают значительные трудности проведения программного гемодиализа из-за риска развития тромбофилии (табл. 1).

Таблица 1. Больные, имевшие тромбозы АВФ в различных возрастных группах*.

* - АВФ были выполнены у всех 207 пациентов вне зависимости от метода ПЗТ.

207 пациентам, находившимся на ПЗТ, были выполнены 396 операций по наложению АВФ по методике Brescia, Cimino. Тромбозы фистулы были отмечены в 188 случаях из 396 операций по созданию АВФ (47,5%). Соотношение пациентов с тромбозами АВФ в разных возрастных группах оказалось одинаковым: 36,4% и 38,8% соответственно, в том числе в течение первого года нахождения на гемодиализе 29,9% и 26,5%.
Тромбозы развивались несколько реже в группе пациентов старше 55 лет, что зависело, возможно, от более ортодоксального выполнения профилактических мероприятий пожилым больным (режим, диета, медикаментозные средства в междиализном периоде и другие) и более частого использования фраксипарина (табл. 2).

Таблица 2. Распространение тромбозов АВФ в разных возрастных группах*.

*    - АВФ были выполнены у всех 207 пациентов вне зависимости от метода ПЗТ.

** -  процент от общего количества тромбозов АВФ (n=188).

*** - процент от количества тромбозов в каждой группе.

Количество тромбозов АВФ в течение 1 года гемодиализа было одинаково в обеих возрастных группах и сопоставимо с данными литературы (75%).
В случаях тромбо-эмболических осложнений в артерио-венозной фистуле выполнены двукратные - четырехкратные повторные операции (табл. 3).

Таблица 3. Количество повторных операций по формированию АВФ*.

* - АВФ были выполнены у всех 207 пациентов вне зависимости от метода ПЗТ.

  Как следует из нашего материала (табл. 3), количество повторных операций по формированию фистулы у пациентов, находившихся на гемодиализе более года было больше в группе больных старше 55 лет (18,2% в первой группе, 30,3% во второй группе), что связано с физиологическими особенностями старения организма в целом (атеросклероз сосудов, их кальциноз, артериальная гипертония, диабетическая ангиопатия и т.д.).
  Количество пациентов, у которых были выполнены 2 и 4 раза операции по формированию АВФ, было больше во II группе старше 55 лет), что приводило к увеличению количества и продолжительности госпитализации пожилых больных.
  При анализе причин тромбозов АВФ была выявлена значительная разница, зависевшая от применяемого антикоагулянта - фраксипарина по сравнению со стандартным гепарином (табл. 4).

Таблица 4. Количество тромбозов АВФ в зависимости от вида антикоагулянта
(при гематокрите 29±1,3 %)*.

*	- АВФ были выполнены у всех 207 пациентов вне зависимости от метода ПЗТ.

**	- процент от всех пациентов, имеющих тромбозы (n=89).

***	- процент от всех тромбозов (n=188).

При использовании фраксипарина мы отметили значительное снижение количества тромбозов АВФ, что связано с более легкой управляемостью фраксипарино-терапией во время ГД. Количество геморрагических осложнений при использовании НМГ в наших исследованиях были единичными, тогда как при использовании стандартного гепарина в течение предыдущих 3 лет мы констатировали появление геморрагий в 18,2±3,0% случаев.
Таким образом, при формировании АВФ и многократном ее использовании мы убедились, что применение антикоагулянта фраксипарина намного эффективнее в борьбе с тромбофилией, чем результаты использования стандартного гепарина.

< предыдущая глава

следующая глава >