| о нас |
| библиотека |
| справка |
| ремонт |
| Интернет |
| релаксация |
| коллеги |
| связаться |
на главную |
| < предыдущая глава | следующая глава > |
ВАРИАНТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БЕЗГЕПАРИНОВОГО ДИАЛИЗА.
Настоящий раздел написан по данным литературы, так как в своей практике мы используем
при проведении ГД стандартный гепарин (n=139), либо фраксипарин (n=69). Безгепариновый
диализ выполнялся нами лишь в единичных случаях у больных по жизненным показаниям с
явными признаками кровоточивости.
Уремия усиливает риск кровотечения, вызывает ингибирование циклооксигеназы; у пациентов с
уремической стадией ХПН уменьшается степень преобразования арахидоновой кислоты в тромбоксан,
нарушается механизм агрегации тромбоцитов, снижается активность вазоконстрикции.
ГД без гепарина за рубежом был успешно выполнен у пациентов с ХПН без проявления
геморрагических осложнений и ДВС. Благодаря высокой скорости кровотока до 300 мл/мин
и введения сбалансированного раствора через артериальную магистраль каждые 10-20 минут
(200 мл) избегается тромбирование экстракорпоральной системы. ГД без гепарина выполняется
с использованием аппаратов "искусственная почка" с точным волюметрическим контролем и
диализаторами с высоким коэффициентом ультрафильтрации, что позволяет удалить
дополнительный объем жидкости. Он является практическим и действенным методом у пациентов
с высоким риском кровотечения.
Наиболее часто встречающимся осложнением безгепаринового
ГД является развитие в 5-20% случаев тромбоза всей системы, возникающего между 60 и 120
минутами сеанса ГД. Потеря крови может составить 210±30 мл.
Способствуют развитию тромбоза
следующие факторы:
- низкая скорость кровотока
- укороченное время свертывания крови
- артериальная гипотензия
- переливание препаратов крови до и во время процедуры ГД
С увеличением практического опыта проведения ГД и разработкой биосовместимых мембран, по данным литературы, диализ без гепарина является методом выбора для пациентов с риском кровотечения. Как правило, это не менее эффективный диализ, однако затраты на его проведение увеличиваются и требуют повышенного внимания персонала. Время свертывания крови снижалось при его проведении, но плазматическая коагуляция (антитромбин-III, протеин С, продукты деградации фибрина) остаются без изменений. ГД без гепарина способен активировать тромбоцитарную коагуляцию. При уремии концентрация тромбоксана изменена, но она нормализуется при проведении этого вида диализа и объясняется активацией циклооксигеназы в следствие контакта с мембраной диализатора.
В 1961 году Morita и соавт. описали использование цитрата натрия для региональной антикоагуляции при ГД. Тринатрийцитрат, поступая в артериальную магистраль, соединялся с ионизированным кальцием, что приводило к замедлению свертывания крови. Цитрат кальция частично диализировался, а частично метаболизировался через цикл лимонной кислоты. Плазменный уровень кальция снижался в течение ГД, отмечались гипернатриемия и нарушение КОС, однако, это не приводило к прекращению процедуры.
Осложнением процедуры была цитратная интоксикация, которая связана с гипокальциемией, и проявлялась парестезиями, гипотензией, судорогами, тошнотой и сердечной недостаточностью. Эти признаки отмечались при уровне цитрата 2,5 ммоль/л. Однако, региональная антикоагуляция с цитратом в зарубежной практике успешно применялась у пациентов с высоким риском кровотечения.
К недостаткам ее следует отнести сложность проведения методики и необходимость дополнительного обучения персонала, высокий риск развития тромбофилии.
| предыдущая глава | следующая глава |