СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕПАРИНА И ФРАКСИПАРИНА ПРИ ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ.

   В предыдущих разделах "пособия", используя, в основном, данные литературы, мы сравнивали эффективность антикоагулянтного действия гепарина и фраксипарина при индуцированной ХПН и процедурой гемодиализа тромбофилии. В разделе о артерио-венозной фистуле уже на собственном материале продемонстрировали преимущества фраксипарина над стандартным гепарином (табл.1-3).
  Остановимся на анализе случаев появления тромбозов в экстракорпоральной системе во время процедуры гемодиализа. За последние 4 года в нашем отделении количество тромбозов магистралей и диализаторов было минимальным и составило всего 0,10±0,02% от всех проведенных процедур диализа, причем чаще всего диагностировались тромбозы в диализаторе (47,9±12,4%) и венозной ловушке (29,0±8,5%). Тромбоз всей системы наблюдался в 20,0±3,1% случаев из числа всех тромбозов и на протяжении последних 5 лет остается на постоянном низком уровне. Чаще всего тромбозы были связаны с применением эритропоэтина, гипертермией, инфекцией и другими патологическими состояниями у пациентов. Тромбозов диализаторов в процентном отношении стало меньше в результате увеличения общего количества процедур при неизменном количестве тромбозов диализаторов в течение 1 года. Чаще всего они связаны с погрешностями проведения антикоагуляционной терапии средним медперсоналом. Процент тромбоза венозной ловушки незначительно вырос, что чаще всего вызывалось увеличением скорости и объема ультрафильтрации (табл. 6).
  Таблица 6. Виды тромбозов экстракорпорального контура, регистрировавшихся в течение 4 лет программного гемодиализа.
  Количество тромбозов в экстракорпоральном контуре было значительно меньше при использовании в качестве антикоагулянта фраксипарина (33,9±4,4% против 66,1±4,4% при использовании гепарина). Отметим, что единичные случаи тромбоза во всей системе наступали на фраксипарине, что было связано с применением его у пожилых пациентов, страдавших большим количеством сопутствующих заболеваний, у тяжело больных с сопутствующей инфекцией, и пациентов, склонных к геморрагическому синдрому, а также при использовании провоцирующего гиперкоагуляцию эритропоэтина. При использовании гепарина чаще всего диагностировался тромбоз диализатора, что всегда было связано с трудностями подбора дозы гепарина (табл. 7).
  Таблица 7. Количество тромбозов* в экстракорпоральной системе в зависимости от применяемого антикоагулянта.
  Следует отметить, что умеренное увеличение дозы Фп до 11250 AXaICU значительно снижало количество случаев тромбозовв диализаторе без проявления риска кровотечения, о чем нельзя было сказать при использовании гепарина (табл. 8).
  Таблица 8. Изменение количества тромбозов* экстракорпоральной системы в зависимости от дозы фраксипарина при одинаковом гематокрите.
  Данные таблицы 8 позволяют говорить о достижении 4-х кратного снижения количества случаев тромбоза экстракорпоральной системы (с 81% до 19%) при оптимизационном увеличении дозы фраксипарина.
  Лабораторные анализы отражают объективность наших утверждений о более благоприятных по сравнению с гепарином эффектах влияния фраксипарина на количество тромбоцитов в крови, на снижение случаев появления продуктов деградации фибрина и на тромбиновое время (табл. 9).
  Таблица 9. Сдвиги показателей свертываемости крови при антикоагулянтной терапии.
  При изучении сдвигов показателей свертывающей системы крови во времени, когда гепарин использовался нами в качестве основного антикоагулянта, мы обнаружили большой "разброс" полученных данных, что подтверждает отмеченный в литературе факт трудности подбора дозы при использования гепарина.
  При детальном анализе коагулограммы мы не отметили статистически достоверной разницы основных ее показателей в случаях использования Фп или гепарина; исключение составил фактор XIII (табл. 10).
  Таблица 10. Изменения показателей гемокоагулограммы в зависимости от использованного антикоагулянта.
  Таблица 10 отражает общую тенденцию более благоприятного воздействия фраксипарина на показатели коагулограммы.
  Наибольший интерес для врача-практика должна представлять картина динамики тромбоцитарного звена гемокоагуляции в процессе сеанса гемодиализа, суммированных в таблице 11.
  Таблица 11. Изменение количества тромбоцитов, тромбокрита, среднего объема тромбоцитов, коэффициента вариации тромбоцитов во время ГД в зависимости от антикоагулянта при одинаковом гематокрите (доза фраксипарина 140 AXaICU, гепарина 85 ед/кг).
  При анализе данных тромбоцитарных показателей, представленных в таблице 11, во время ГД мы констатировали снижение количества тромбоцитов в течение первых 30 минут вне зависимости от вида антикоагулянта, однако этот процесс не был статистически достоверным (p>0,05). В дальнейшем количество тромбоцитов во второй половине процедуры ГД возвращается к исходным показателям в обеих группах, однако в конце процедуры количество тромбоцитов становится таким же как и было до начала процедуры ГД при использовании Фп, а при введении стандартного гепарина их количество увеличивается на 11% по сравнению с исходными и на 25% по сравнению с 30-й минутой ГД. Тромбокрит при использовании Фп не изменяется; при введении гепарина мы отметили снижение тромбокрита на 12% с последующим увеличением в конце процедуры ГД. Разница между 30-й минутой процедуры и концом гемодиализа составляет 26%. Размеры тромбоцитов и коэффициент их вариации не изменяются в течение всего сеанса гемодиализа.
  Не меньший интерес должна вызвать динамика антикоагуляционного теста (АКТ), происходящая в процессе сеанса ГД. Особое значение имеют сдвиги АКТ у пожилых больных (II группа, пациенты старше 55 лет), так как с возрастом и одновременном прогрессированием ХПН увеличивается риск появления тромбофилического синдрома (табл. 12).
  Таблица 12. Динамика показателей АКТ (сек) при использовании гепарина и фраксипарина в группе II - больных старше 55 лет при гемоглобине 96,1 г/л.
  При исследовании АКТ во время ГД (табл. 12) мы констатировали значительное увеличение его в течение первых минут диализа, причем этот эффект был более значительным при использовании гепарина в качестве антикоагулянта. В конце процедуры АКТ возвращается к норме при использовании фраксипарина, а на гепарине остается еще повышенным. АКТ является достоверным показателем контроля антикоагуляции при использовании гепарина, при использовании же Фп полезность этого теста в качестве контроля антикоагуляции остается сомнительной.
  Динамика основных тестов коагулограммы под воздействием Фп приведена в таблице 13.
  Таблица 13. Динамика показателей свертывающей системы крови при гемодиализе с фраксипарином в дозе 140 AXaICU при гемоглобине 96,1±3,0 г/л.
  В течение процедуры ГД при использовании фраксипарина (табл. 13) мы отметили достоверное увеличение на 94% тромбинового времени, наступающее к середине ГД - на 120 минуте сеанса; АЧТВ также возрастало на 23% (р<0,05), ПДФ увеличивалось на 40%. Фактор-Х снижался на 13%. К концу процедуры ГД перечисленные тесты возвращаются к исходному значению за исключением ТВ, которое остается высоким (р=0,05). АТ-III находится в пределах нормы в течение сеанса ГД, но имеет тенденцию к повышению к концу ГД на 21% (р=0,05).
  В редких случаях перехода с фраксипарина на гепарин мы отметили достоверное снижение количества тромбоцитов на 20%. Такое же снижение отмечается и при переходе с гепарина на Фп (22,6%) у 50% пациентов. В остальных 31,3% случаев мы не наблюдали изменения уровня тромбоцитов, а в 18,7% отметили даже повышение их количества на 19%. В общем, при смене антикоагулянта в течение месяца в 66% случаев происходит снижение количества тромбоцитов на 20-22%; в 21% случаев количество тромбоцитов остается без изменений; в 13% даже повышается, что является реальным риском развития тромбоза экстракорпоральной системы и нарушения работы артерио-венозной фистулы (табл. 14).
  Таблица 14. Изменение количества тромбоцитов (тыс.) при переходе с одного антикоагулянта на другой.
  Снижение количества тромбоцитов вплоть до развития резкой тромбоцитопении было отмечено в 4,2% наблюдений, при этом количество тромбоцитов снижалось от исходных цифр на 58%. В результате снижения их количества может развиться геморрагический синдром. В связи с этим смена антикоагулянта должна проходить строго под контролем содержания тромбоцитов.